La pandemia: ¿el acto final de Donald Trump? / The pandemic: Donald Trump's last act?

Resumen Se examina la gestión de Donald Trump, presidente de los EEUU, en la pandemia de covid-19.

Abstract This article examines President Donald Trump's handling of the covid-19 pandemic in the United States.

PCSK9 inhibitors in the current management of atherosclerosis / Los inhibidores de la PCSK9 en el manejo clínico actualizado de la aterosclerosis

Abstract: The history of proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) in medical science is fascinating and the evolution of knowledge of its function has resulted in new medications of major importance for the cardiovascular (CV) patient. PCSK9 functions as a negative control or feedback for the cell surface receptors for low-density lipoprotein including its component of cholesterol (LDL-C). The initial and key findings were that different abnormalities of PCSK9 can result in an increase or a decrease of LDL-C because of more or less suppression of cell surface receptors. These observations gave hints and awoke interest that it might be possible to prepare monoclonal antibodies to PCSK9 and decrease its activity, after which there should be more active LDL-C cell receptors. The rest is a fascinating story that currently has resulted in two PCSK9 inhibitors, alirocumab and evolocumab, which, on average, decrease LDL-C approximately 50%. Nevertheless, if there are no contraindications, statins remain the standard of prevention for the high-risk CV patient and this includes both secondary and primary prevention. The new inhibitors are for the patient that does not attain the desired target for LDL-C reduction while taking a maximum statin dose or who does not tolerate any statin dose whatsoever. Atherosclerosis can be considered a metabolic disease and the clinician needs to realize this and think more and more of CV prevention. These inhibitors can contribute to both the stabilization and regression of atherosclerotic plaques and thereby avoid or delay major adverse cardiac events. (United States)

Resumen: La historia de la proproteína convertasa subtilisin/kexin tipo 9 (PCSK9) es fascinante y la evolución del conocimiento de su función ha resultado en nuevos fármacos de gran importancia para el paciente cardiovascular. La PCSK9 funciona como un control negativo de receptores en la superficie de células para la lipoproteína de baja densidad con su componente de colesterol (LDL-C). El hallazgo inicial y clave fue que anormalidades diferentes de la PCSK9 resultan en un aumento o una disminución de la LDL-C, relacionados en una mayor o menor supresión de los receptores. Fueron estas observaciones las que proporcionaron evidencias indirectas a la idea de preparar anticuerpos monoclonales de la PCSK9 que pudieran disminuir su actividad y que esto se reflejara en receptores más activos para disminuir la LDL-C. El resto es una historia fascinante que ahora ofrece 2 inhibidores de la PCSK9, alirocumab y evolocumab, los cuales disminuyen la LDL-C en un 50%. Sin embargo, si no hay una contraindicación, las estatinas son el estándar de prevención para el paciente cardiovascular de alto riesgo e incluyen la prevención secundaria y primaria. Estos nuevos inhibidores están indicados en aquel paciente en el que no se obtiene el objetivo de tratamiento con la dosis máxima de una estatina o que no tolera ninguna de ellas. Debemos pensar en la aterosclerosis como una enfermedad metabólica y el clínico necesita darse cuenta de esta realidad y considerar las posibilidades disponibles para la prevención cardiovascular. Estos inhibidores pueden contribuir a la estabilización y regresión de placas ateroscleróticas y evitar episodios cardiovasculares mayores. (Estados Unidos)

PCSK9 inhibitors in the current management of atherosclerosis.

The history of proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) in medical science is fascinating and the evolution of knowledge of its function has resulted in new medications of major importance for the cardiovascular (CV) patient. PCSK9 functions as a negative control or feedback for the cell surface receptors for low-density lipoprotein including its component of cholesterol (LDL-C). The initial and key findings were that different abnormalities of PCSK9 can result in an increase or a decrease of LDL-C because of more or less suppression of cell surface receptors. These observations gave hints and awoke interest that it might be possible to prepare monoclonal antibodies to PCSK9 and decrease its activity, after which there should be more active LDL-C cell receptors. The rest is a fascinating story that currently has resulted in two PCSK9 inhibitors, alirocumab and evolocumab, which, on average, decrease LDL-C approximately 50%. Nevertheless, if there are no contraindications, statins remain the standard of prevention for the high-risk CV patient and this includes both secondary and primary prevention. The new inhibitors are for the patient that does not attain the desired target for LDL-C reduction while taking a maximum statin dose or who does not tolerate any statin dose whatsoever. Atherosclerosis can be considered a metabolic disease and the clinician needs to realize this and think more and more of CV prevention. These inhibitors can contribute to both the stabilization and regression of atherosclerotic plaques and thereby avoid or delay major adverse cardiac events. (United States).

Um estudo sobre os aspectos da dinâmica migratória internacional entre a microrregião de Governador Valadares e os Estados Unidos, 2000-2010 / A study on the dynamics of international migration between the Governador Valadares Microregion and the United States, 2000-2010 / Un estudio sobre los aspectos de la dinámica de la migración internacional entre la microrregión de Governador Valadares y Estados Unidos, 2000-2010

Resumo A microrregião de Governador Valadares (MGV) é a mais representativa no cenário da emigração internacional de brasileiros para os Estados Unidos. Entretanto, na década de 2000, ocorreram situações na origem e no destino que economicamente poderiam provocar uma diminuição ou estancamento do fluxo de migrantes. Esse artigo procura analisar a hipótese de que, mesmo num cenário aparentemente adverso, a migração continuou a ocorrer na região com força considerável durante a década de 2000. Para tanto, buscou-se compreender como foi estabelecida, na MGV, a situação da emigração para os Estados Unidos e sua aderência explicativa junto às teorias sobre migrações, bem como realizar uma verificação objetiva dos volumes e fluxos de migrantes contidos neste sistema migratório. Observou-se então que, entre 2000 e 2010, o sistema de migração estruturado pelas redes sociais pessoais e demais mecanismos de perpetuação existentes na região exerceram uma força responsável pela preservação de um fluxo considerável durante esse período.

Abstract The microregion of Governador Valadares (MGV) is the most representative Brazilian regional area regarding out-migration of Brazilians to the United States. However, in the 2000 decade, new and adverse global changes that economically would affect both the origin and destination settings implying in a probable reduction or even a complete interruption of out-migration flows. This paper aims to analyze the hypothesis that, even in an apparent adverse scenario, international out-migration continued with considerable intensity during the first half of the 2000 decade. The formation of the international out-migration flows from the MGV to the USA and its adherence to the migration theories was analyzed, and also provided an empirical investigation considering the stocks and flows of international migrants within the Brazil-USA migration system. The results show that in the 2000’s the structured migration system, based and reinforced by the personal migration networks in the region, exerted a considerable force towards the regulation of the out-migration flows.

Resumen La microrregión de Governador Valadares (MGV) es la más representativa en el ámbito de la emigración internacional de los brasileños a los Estados Unidos. Sin embargo en la primera década del siglo XXI nuevos y adversos cambios globales que económicamente podrían afectar ambos las regiones de origen y destino de los migrantes, probablemente conducirían a una disminución o hasta un estancamiento del flujo de migrantes. Este artículo busca analizar la hipótesis de que, incluso en un escenario aparentemente adverso, la migración continuó en la región con fuerza considerable durante los primeros años de la década de 2000. Para esto, se procuro entender cómo se ha configurado el estado de la migración internacional hacia Estados Unidos desde Governador Valadares y su adherencia explicativa con las teorías de la migración, así como la verificación objetiva de los volúmenes y flujos de migrantes que figuran en el sistema migratorio. Se observó que entre 2000 y 2010 el sistema de migración estructurado, basado y reforzado por las redes sociales personales ejerció fuerza considerable en la regulación del flujo emigratorio.

Los orígenes caribeños del Sistema Nacional de Salud Pública en los EEUU: una aproximación global a la historia de la medicina y de la salud pública en Latinoamérica / The Caribbean origins of the National Public Health System in the USA: a global approach to the history of medicine and public health in Latin America

Este artículo define la historia global en relación con historia de la medicina y la salud pública. Defiende que una aproximación global a la historia abre un espacio para reverberaciones transmitidas desde la periferia geográfica hacia regiones occidentales, las cuales, tradicionalmente, han dominado la historiografía moderna. Analiza dos intervenciones médicas, en el Caribe, a finales del siglo XIX y principios del XX, y señala que estos sucesos tuvieron profundas consecuencias en los EEUU. Los logros alcanzados en el Caribe, en lo relativo al control de la fiebre amarilla y del anquilostoma, además de servir de modelo para campañas sanitarias en el sur de los EEUU, impulsaron la centralización de la salud pública norteamericana bajo el control centralizador del gobierno federal.

This article defines global history in relation to the history of medicine and public health. It argues that a global approach to history opens up a space for examining the reverberations transmitted from the geographic periphery towards western regions, which have traditionally dominated modern historiography. It analyzes two medical interventions in the Caribbean in the late nineteenth and early twentieth century, showing how these events had profound consequences in the USA. The successes achieved in the Caribbean in terms of yellow fever and ancylostoma control, as well as providing a model for health campaigns in the southern USA, inspired the centralization of public health in North America under the centralizing control of the federal government.

Indicadores de gobernanza para el desarrollo de estrategias binacionales deprotección social en la salud de los migrantes / Governance indicators for the development of bi-national strategies on social protection for the health of immigrants

Este artículo presenta resultados de un estudio cuyo principal objetivo fue identificar los actores clave, sus roles, coaliciones y los espacios de interacción para el desarrollo de protección social en la salud de los migrantes. Se identificaron 10 categorías de actores clave para estrategias de salud para emigrantes, así como metas de política y estrategias binacionales de salud con diferentes niveles de factibilidad y efectividad. Un seguro público binacional de salud para emigrantes indocumentados es factible pero requiere una gran inversión y movilización de recursos públicos. Para ello se deberán desarrollar nuevas iniciativas dirigidas a resolver los problemas de equidad y acceso en la salud de los migrantes.

Cardiología "basada en la evidencia": aplicaciones prácticas de la epidemiología. I. La valoración de medicamentos o terapias novedosas / Evidence-based cardiology: practical applications from epidemiology. I. The evaluation of a novel drug or therapy

El incremento sustancial de estudios terapéuticos que utilizan el diseño aleatorio controlado, demanda que el cardiólogo se familiarice con los aspectos esenciales en el diseño y conducción de los mismos, con énfasis particular en la interpretación adecuada y la aplicabilidad de sus resultados. En esta revisión basada en casos clínicos, se discuten algunos aspectos importantes en la valoración de terapia novedosa contemporánea como el uso y análisis de objetivos de eficacia compuestos; implicaciones de la terminación temprana de estudios y la extrapolación de resultados a la población.

The substantial increase of randomized controlled trials demand familiarity with the essential aspects of their design and performance by the cardiologist, particularly the adequate interpretation and applicability of the results. In this clinically-based review, we discuss some important aspects in the assessment of novel contemporary therapy such as the use and analysis of composite endpoints; implications from early termination of trials and extrapolation of results to the population.

Cardiac resynchronization therapy: evaluation of ventricular dysynchrony and patient selection / Terapia de resincronización cardiaca: evaluación de la disincronía ventricular y selección de pacientes

Cardiac resynchronization therapy (CRT) is an established treatment modality for systolic heart failure. Aimed to produce simultaneous biventricular stimulation and correct the lack of ventricular synchrony in selected patients with congestive heart failure, CRT has shown to improve mortality and reduce hospital admissions when compared to medical treatment. At present, the indication criteria for the implantation of a CRT device include an ejection fraction of less than 35%, heart failure symptoms consistent with NYHA functional class III-IV and a QRS complex duration equal or longer than 120 milliseconds. It has been reported that 30% of patients who meet those criteria still may not derive clinical benefit from CRT. Due to the existing diversity of imaging modalities and resources for their process and analysis, a great expectation in terms of more accurate diagnosis of ventricular dyssynchrony has been raised. Reliable identification of dyssynchrony could allow us to better predict the favorable response of an individual patient to CRT and therefore offer this procedure to those individuals most likely to benefit. We review the available techniques for the study of ventricular dyssynchrony for CRT patient selection and the results of its application in clinical trials. Despite tremendous progress in the imaging technology available for the assessment and diagnosis of ventricular dyssynchrony, an ideal method has not been identified and the duration of the QRS complex in the surface ECG remains the accepted criteria of dyssynchrony in the selection of patients for CRT.

La terapia de resincronización cardiaca es una modalidad de tratamiento bien establecida para la insuficiencia sistólica cardiaca. Dirigida a producir una estimulación biventricular simultánea y a corregir la falta de sincronía ventricular en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca congestiva, la terapia de resincronización cardiaca ha mostrado ser capaz de mejorar los índices de mortalidad y reducir las admisiones hospitalarias cuando se compara con el tratamiento médico. Actualmente, los criterios para la implantación de un dispositivo de terapia de resincronización cardiaca incluyen una fracción de eyección menor a 35%, síntomas de insuficiencia cardiaca consistentes con la clase funcional NYHA III-IV, y una duración del complejo QRS igual o mayor de 120 milisegundos. Se ha reportado que 30% de los pacientes que cumplen con estos criterios pueden inclusive no obtener beneficio clínico de la terapia de resincronización cardiaca. Debido a la diversidad existente de los estudios de imagenología y de los recursos para su proceso y análisis, ha surgido una gran expectativa en términos de un diagnóstico más exacto de la asincronía ventricular. La identificación confiable de la asincronía nos podría permitir predecir mejor la respuesta favorable de un paciente en particular a la terapia de resincronización cardiaca y así ofrecer este procedimiento a aquellos pacientes con mayores probabilidades de beneficiarse de dicha terapia. Hacemos una revisión de las técnicas disponibles para el estudio de la asincronía ventricular para la selección de pacientes para esta terapia y los resultados de su aplicación en pruebas clínicas. A pesar de los grandes progresos alcanzados en la tecnología de imágenes disponibles para la evaluación y diagnóstico de la asincronía ventricular, no se ha identificado un método ideal y la duración del complejo QRS en el ECG de superficie sigue siendo el criterio aceptado de asincronía en la selección de pacientes para terapia de resincronización cardiaca.

Ionic and substrate mechanisms of atrial fibrillation: rotors and the excitation frequency approach / Mecanismos iónicos y sustratos en la fibrilación auricular; rotores y su relación con la frecuencia de excitación

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia in humans, however its mechanisms are poorly understood and its therapy is often sub-optimal. This article reviews recent experimental, numerical and clinical data on dynamics of wave propagation during AF and its mechanistic link to ionic and structural properties of the atria. At the onset, the article presents numerical and optical mapping data suggesting that a presence of periodic source with increasingly high dominant frequency (DF) of excitation underlies observations of dispersion of local activation rate during AF. Further optical mapping studies in isolated normal sheep hearts in the presence of acetylcholine (ACh) reveals that rotors localized to the left atrium (LA) drive the arrhythmia and are faster than those in the right atrium (RA). Patch-clamp data from isolated cardiomycytes shows that the ACh-modulated potassium inward rectifier current is higher in the LA than in the RA which may explain the higher DFs and sensitivity of LA rotors to ACh compared with RA rotors. Following, the role of fibrosis in governing the propagation dynamics with a decrease in excitation frequency is presented in AF in failing sheep hearts and complex activation in cell cultures. Translation into the clinical setting is then discussed: DF distribution in patients with paroxysmal AF follows the LA-to-RA gradients found in the acute cholinergic AF of sheep hearts with highest DFs localized primarily to the posterior LA wall and pulmonary veins (PV) region; however in patients with persistent AF, the highest DFs localize mainly outside of the PVs region with possible implication on the outcome of ablation procedures. Next, intravenous injection of adenosine to patients in AF is demonstrated to result in further acceleration of high DF sites and suggests that reentrant activity, rather than triggered or automatic activity, maintains the arrhythmia. Finally, analysis of excitation during AF developed in patients post-cardiac surgery suggests a DF distribution similar to that of patients with paroxysmal AF with dependency on fibrosis as found in sheep failing hearts and cell cultures. In sum, the article presents data demonstrating the use of DF of excitation in linking wave propagation mechanisms to ionic and structural properties in both experimental and human AF.

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente en los seres humanos; sus mecanismos aún no se entienden totalmente y la terapia utilizada para su tratamiento es, a menudo insuficiente. En este artículo se revisan los resultados numéricos y clínicos de experiencias recientes sobre la dinámica de la propagación de ondas durante la fibrilación auricular, y su relación mecánica con las propiedades iónicas y estructurales de la aurícula. Al inicio, el artículo presenta datos sobre el mapeo numérico y óptico, que sugieren que la presencia de una fuente periódica con un incremento de frecuencia dominante de excitación, sustenta las observaciones de la dispersión de la tasa de activación local durante la fibrilación auricular. Estudios subsecuentes de mapeo óptico en corazones normales de borregos con adición de acetilcolina, revelan que los rotores localizados en la auricular izquierda impulsan la arritmia y son más rápidos que los de la aurícula derecha. Evidencias de "patch-clamp" en cardiomiocitos aislados muestran que la corriente rectificadora de entrada de potasio modulada por la acetilcolina es más alta en la aurícula izquierda que en la aurícula derecha, lo cual podría explicar las frecuencias dominantes más altas y la mayor sensibilidad a la acetilcolina de los rotores de la aurícula izquierda, comparados con los de la aurícula derecha. A seguir, se presenta el papel de la fibrosis en la dinámica de propagación, con una disminución de la frecuencia de excitación durante la fibrilación auricular en corazones enfermos de borregos, así como la activación completa en cultivos de células. Posteriormente se discute la aplicación al escenario clínico: la distribución de la frecuencia dominante en pacientes con fibrilación auricular paroxística sigue el gradiente: aurícula izquierda hacia la aurícula derecha hallados en la fibrilación auricular colinérgica aguda en corazones de borregos con las frecuencias dominantes más altas, principalmente localizadas en la pared posterior de la aurícula izquierda y en la región de las venas pulmonares; sin embargo en pacientes con fibrilación auricular persistente, la frecuencia dominante más alta se localiza principalmente fuera de la región de las venas pulmonares, con una posible implicación en los resultados de los procedimientos de ablación. A seguir, se demuestra que la inyección intravenosa de adenosina a pacientes con fibrilación auricular, resulta en mayor aceleración de los sitios de frecuencias dominantes altas, lo que sugiere que la actividad de re-entrada más bien mantiene la arritmia y no la actividad automática. Finalmente, el análisis de la excitación durante la fibrilación auricular desarrollada en pacientes post-cirugía cardiaca, sugiere una distribución de frecuencia dominante similar a la de los pacientes con fibrilación auricular paroxística con dependencia de fibrosis, tal como se evidenció en los corazones enfermos de borregos y en los cultivos celulares. En suma, el artículo presenta datos que demuestran el uso de la frecuencia dominante para correlacionar los mecanismos de propagación de onda con las propiedades iónicas y estructurales, tanto en la fibrilación auricular experimental como en la de los humanos.

Asistidores mecánicos: la etapa avanzada de la insuficiencia cardiaca / Mechanical circulatory supports: Advanced stage of heart failure

La insuficiencia cardiaca es considerada una de las enfermedades más prevalente de los últimos años. A pesar de los avances para su tratamiento con las nuevas drogas y dispositivos, como el cardiodesfibrilador implantable y la terapia de resincronización cardiaca, la progresión lleva a deterioro en la calidad de vida, frecuentes hospitalizaciones y altos porcentajes de mortalidad. En la etapa avanzada de esta enfermedad el trasplante cardiaco continua siendo de elección para su tratamiento, aunque no constituye la terapia adecuada para todos los pacientes. Muchos a la espera del mismo requieren soporte con drogas inotrópicas las cuales conllevan a deterioro progresivo y supervivencia limitada, cuando los tiempos de espera se prolongan o el trasplante no se realiza. Por esto, los avances en asistidores mecánicos permiten considerar a estos dispositivos como el tratamiento durante la espera del trasplante y como una alternativa en los cuales el trasplante no se considera una opción. Es nuestro objetivo realizar una revisión sobre los avances y la utilidad de los asistidores mecánicos en los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, en los cuales la última opción es el trasplante cardiaco.

Heart failure is considering one of the most prevalent diseases in recent years. Despite advances in the treatment with new drugs and devices such as implantable defibrillator and cardiac resynchronization therapy, the progression in heart failure leads to deterioration in the quality of life, frequent hospitalizations and high mortality rates. Advanced stage of this disease remains heart transplantation for treatment choice, although is not the adequate therapy for all the patients. Many of them require support with inotropic drugs, which lead to a progressive deterioration and limited survival, because waiting times are prolonged or transplantation is not performed. Therefore, progress in circulatory support devices allow to consider these as the treatment while awaiting transplantation and an alternative when the transplant is not considered an option. It is our objective to review the progress and the usefulness of circulatory support devices in patients with advanced heart failure, in which the last option is heart transplantation.

Coral reefs and residents of the U.S. Virgin Islands: A relationship of knowledge, outdoor activities and stewardship

To test the hypotheses that U.S. Virgin Islanders’ knowledge about local coral reefs is correlated with behavior, and that different sociological groups of residents have different patterns of knowledge and behavior, a mixed approach to surveying residents was used: (1) personal interviews were held in public locations and (2) an online version of the survey was administered to residents of the U.S. Virgin Islands. From July-October 2008, 462 residents over 18 years old were surveyed. Results indicate that people who engaged in outdoor activities knew significantly more about coral reefs (Spearman p<0.01, r2=0.128). Those more knowledgeable about coral reefs engaged in more positive stewardship activities (e.g. beach clean-ups) (Spearman p<0.01, r2=0.127). Negative behaviors (e.g. anchoring on reef) were not significantly correlated with increased knowledge of coral reefs (Spearman p=0.911, r2=-0.000025). Fishers did not have greater ability in identifying Acropora palmate coral than non-fishers (χ2=4.138, p=0.126); however, swimmers, snorkelers and divers (as a class) were moreable to identify A. palmata than non-swimmers (χ2 =9.764, p=0.002). Most residents identified sea turtle species as endangered (hawksbill turtle, 78.9%) but only 48.2% of the responses included Acropora spp. as threatened. Resident attitudes towards conservation of local resources were overwhelmingly positive. Rev. Biol. Trop. 58 (Suppl. 3): 197-212. Epub 2010 October 01.

Para probar las hipótesis que el conocimiento de los pobladores de las Islas Vírgenes de EEUU con respecto a arrecifes de coral está correlacionado con su conducta, y que los grupos sociológicos de residentes tienen pautas diferentes de conocimiento y de conducta. Se utilizó un enfoque mezclado para analizar a los residentes: (1) entrevistas personales en ubicaciones públicas y (2) una versión en línea de la entrevista fue administrada a residentes de las Islas Vírgenes. De julio a octubre 2008, 462 residentes mayores de 18 años de edad fueron entrevistados. Los resultados indican que personas que practicaban actividades al aire libre sabían mucho más acerca de los arrecifes de coral (Spearman p<0.01, r2=0.128) y las más informadas sobre arrecifes de coral se involucraban en actividades más positivas para su manejo y conservación (Spearman p<0.01, r2=0.127). Las conductas negativas (por ejemplo, anclando en el arrecife) hacia el ambiente no estaban correlacionadas con un mayor conocimiento de los arrecifes de coral (Spearman p=0.911, r2 =-0.000025). Los pescadores no tenían una capacidad mayor de reconocer el coral Acropora palmata que no pescadores (χ2 =4.138, p=0.126); sin embargo, nadadores y buzos fueron más capaces de identificar A. palmata (χ2 =9.764, p=0.002). La mayoría de los residentes saben que las tortugas marinas están en peligro (Tortuga carey, 78.9%) pero solo el 48.2% saben que Acropora está anemazada. La actitutud de los residentes hacia la conservación de los recursos locales es altamente positiva.